서론

  전체인구의 80%정도가 한평생 살아가는 동안 최소한 한번 이상 요통으로 고생한다. 7-10%는 만성요통으로 고생하며 1%는 요통 때문에 신체장애를 갖는다. 최근 컴퓨터 작업등의 생활 환경변화, 평균 수명의 증가로 요통의 빈도는 증가되는 것으로 보이며 이에 대한 관심 및 사회 의료적 비용 또한 막대하다.
비록 아주 심한 요통은 흔치 않고, 많은 경우에서 저절로 치유되지만 1990년대 미국에서 요통의 치료에 직접 사용된 비용만도 약 240억 불이고 장애 보상비용까지 합하면 연간 350-560억 불이 소요되었다고 한다. 또한 모든 장애 보상비용의 약 1/3이 요통과 관련된 것이라고 보고 되고 있다.

  요통의 역학(Epidemiology)

 ⊙ Factors affecting incidence
      1. Heredity
      2. Age & sex
      3. Posture
      4. Anthropometry (body build)
      5. Muscle strength
      6. Physical fitness and sports activities
      7. Smoking

 ⊙ Occupational risk factors
      1. Heavy physical work
      2. Frequent bending and twisting
      3. Lifting, pulling and pushing
      4. Repetitive work
      5. Static work posture
      6. Vibration
      7. Psychological and psychosocial factor


병태생리

  대개 요통은 benign course 로 진행하여 증상이 나타난 지 3개월 내에 환자의 95%에서 호전되며, 3개월 이후에도 증상이 지속되는 5%의 환자가 의료비의 85%를 소비한다고 하고, 2년이 지나도 요통으로 인하여 직장으로 복귀가 되지 않는 환자군에서 2% 미만만이 추후에 일을 할 수 있다는 통계가 있다. 따라서 만성적인 진행 과정이 예상되는 환자를 조기에 발견하여 치료하기 위하여 질환의 병태생리를 이해하는 것이 중요하다.

대다수의 요통은 질병이라기보다는 두통, 감기와 같이 살아 가면서 누구나 겪을 수밖에 없는 증상이다. 이러한 요통을 ‘단순요통’ 이라고 한다. 그러나 간혹 요통은 심각한 병에 의해서 발생되기도 한다. 척추 결핵, 척추뼈의 골수염, 척추뼈의 암 등을 그 예로 들 수 있다. 이러한 요통은 ‘병적인 요통’으로 분류할 수 있다.

단순요통은 여러 가지 원인에 의해 발생한다. 하지만 단순요통이 발생하는 사람은 공통점을 가지고 있다. 허리에 부담이 가기 이전에 이미 ‘허리가 약해져 있는 상태’라는 공통점이다. 허리가 강한 사람은 웬만큼 허리에 무리가 가도 요통이 생기지 않는다. 단순 요통이 생긴다는 것은 허리가 약하다는 증거이다. 즉 ‘약한 허리’가 단순 요통의 근본적인 원인이라고 할 수 있다.

단순 요통을 오랜 기간 방치할 경우 요통은 단순 요통에 머물지 않고 허리 디스크와 같은 병적인 요통으로 진행될 수 있다. 허리를 자주 삐거나 무거운 물건을 자주 드는 사람에서 허리디스크가 더 많이 발생하는 것을 그 예로 들 수 있다. 그렇다면 강한 허리와 약한 허리의 차이점은 무엇일까?

허리 척추는 크게 척추뼈, 디스크, 인대, 근육, 신경의 다섯 가지로 이루어져 있다. 이 중 어느 한 가지에 문제가 있어도 강한 허리가 될 수 없는데 그 중 가장 중요한 것이 근육의 차이이다. 강한 허리는 허리 척추를 허리 주변의 근육이 든든하게 받쳐주는 상태인 반면, 약한 허리는 근육이 약하고 늘어져서 허리 척추를 제대로 받쳐주지 못하는 상태이다. 그러므로 약한 허리를 강한 허리로 만드는 방법은 환자 자신이 열심히 운동하여 허리 근육을 강하게 만드는 것이다.

병적인 요통의 원인은 다양한데 내과, 비뇨기과, 산부인과, 신경과 질환 등에서도 나타날 수 있다. (요통의 원인 표 참조)



하지만 요통환자의 대다수에서 허리 척추의 문제가 요통의 원인이다.
그 원인은 척추를 구성하는 다섯 가지 요소 (척추뼈, 디스크, 인대, 근육, 신경) 가운데 어떤 것에 병이 생겨도 요통이 발생한다. 예를 들면 척추 결핵, 골다공증 등은 척추뼈의 문제이다. 허리 디스크, 디스크 내장증 등은 디스크의 문제이다. ‘인대나 근육’의 이상으로 병적인 요통이 생기는 예로 ‘허리 염좌’를 들 수 있다. ‘신경’에 종양 등이 생기면서 요통이 발생될 수도 있다.

요통을 일으킬 수 있는 구조물로는 intervertebral disc, facet joint, bone & periosteum, nerve root 와 muscle 등이 거론되고 있으며 여러 연구에 의하면 요통의 발생에는 화학적인 요인(chemical factors)과 역학적인 요인(mechanical factors)이 중요하게 작용하는 것으로 알려져 있지만 그 기전에 대해서는 논란이 지속되고 있으며 많은 부분이 알려져 있지 않은 상태이다.


요통환자의 진단

  요통환자에게서 가장 두드러진 두가지 증상은 ‘요통’과 ‘다리가 저리고 아픈 증상’이다. 환자에 따라서 요통이 주 증상인 경우도 있고 다리의 통증이 주 증상인 경우도 있다. 요통은 허리 부위 뿐만 아니라 엉치 부위의 통증으로도 많이 나타난다. 허리디스크 환자는 요통보다 다리의 통증이 더 심한 것이 특징이다.


진찰

  진찰은 주소(Chief Complant), 병력, 이학적 검사 등의 일반적인 원칙에 따라 시행하는데 '하지 직거상 검사‘, 와 ’신경검사‘ 등의 특별한 이학적 검사를 한다.

1) 하지 직거상 검사 (Straight leg raising test)
    환자를 눕히고 한쪽 다리씩 무릎을 편 상태를 유지하면서 들어 올려보는 검사로 정상적인
    사람은 70도 이상 들어 올릴 수 있지만 허리 디스크 환자의 경우는 다리를 조금만 들어 올려도
    허리와 엉치, 다리에 심한 통증이 오기 때문에 들어 올릴 수 있는 각도 가 제한된다.
    돌출된 디스크로 신경이 심하게 눌릴수록 각도의 제한이 심하다. 디스크가 왼쪽으로 돌출되어
    있으면 왼쪽 요추신경이 눌려 왼쪽 다리를 들어올리는데 제한이 있으며 오른쪽으로 돌출되어
    있으면 오른쪽 요추신경이 눌려 오른쪽 다리를 들어 올리는데 제한이 있다. 간혹 한쪽 다리를
    들어올릴 때 반대쪽 다리까지 심하게 아픈 환자가 있는데 이것은 신경이 아주 크고 심하게
    눌리거나 파열, 부골화 된 (Ruptured, Sequestrated) 디스크가 있는 경우이다.



2) 신경 검사
    하지 직거상 검사로 디스크 인지, 아닌지 판단한 후에 하지의 근력, 감각, 신경반사의 세 가지
    를 검사하며 신경의 기능에 이상이 있는지 평가 한다. 돌출된 디스크로 신경이 심하게 눌리는
    환자에게서는 해당 신경에 따라 특정한 다리 근육의 힘이 약해지거나, 감각이 둔해지거나
    신경 반사기능이 떨어지는 신경마비 증상이 나타난다.


검사

 

1) 단순 방사선 검사
    허리의 전반적인 상태 및 척추뼈의 변형을 알 수 있는 기본적인 검사이다.

2) 근전도 검사
    신경자극 전달을 통하여 신경이 눌리는지, 눌린다면 어느 신경이 어느 부위에서 눌리는지
    파악하는 검사로서 그 유용성, 정확성의 논란이 많아 MRI 검사 등의 보완 검사로 이용 된다.

3) 특수 촬영
    요통 및 허리 디스크의 정말 검사 방법 중 현재 가장 유용한 것은 자기 공명 영상(MRI)이다.
    올 초 보험급여 여부에 대해 논란이 많았지만 현재도 요통을 동반한 디스크, 협착증 등의
    검사에 비급여로 적용되고 있다. 그러나 이전의 컴퓨터 단층 촬영과 비교해 몇몇 경우를
    제외하고는 방사선조사 없이 척추 구조물을 정확히 볼수 있어 그 유용성이 월등하다 하겠다.
    그러나 요통이나 허리디스크 환자에서 모두 정밀 검사를 요하는 것이 아니므로 아주 통증이
    심하거나 신경마비등의 증상이 있는 경우를 제외하고는 일단 통증을 가라 앉히는 약물치료,
    물리치료 등의 대증 치료를 하면서 경과 관찰 후 정밀검사 여부를 정하는 것이 좋다.


요통의 치료

 

⊙ 보존적 치료
    요통환자에게 시행하는 보존적 치료 방법은 매우 다양하며 그 치료 효과에 대해서도 논란이
    많다. 또 치료자에 따라 선호하는 보존적 치료방법도 다르며 치료 결과도 다르게 보고하고
    있어 아직까지 어떤 치료방법이 어떤 환자에게 효과적으로 적용 되는지 분명하지 않은 실정
    이다. 그러나 다행히 요통의 자연경과는 비교적 양호한 것으로 알려져 있으며 보존적 치료는
    통증의 조기 감소, 신체 기능의 조기 회복, 재발과 만성화의 방지에 목적이 있다. 여기에서는
    흔히 사용되는 치료방법을 간략히 살펴보고 그 중 운동치료에 대해 자세히 고찰해 보고자 한다.

    1) 침상안정
        급성요통 환자에서 안정기간은 2-4일 정도 누워서 쉬는 것으로 침상 안정의 효과가 충분
        하며 그 이상 쉬는 것은 오히려 도움이 되지 않는 것으로 밝혀졌다.
        방사통을 가진 경우는 안정기간이 좀 더 요할수도 있으나 7일을 넘기지 않는 것이 좋다.
        안정시 환자는 요추의 전만을 감소시키고 외부 근육의 긴장을 완화하기 위하여 비교적
        단단한 침상과 고관절 및 슬관절을 어느 정도 굴곡시켜 주는 자세가 좋으며 측와위에서도
        이러한 굴곡을 유지하는 것이 좋다.

    2) 약물 치료
        급성통증을 완화시키기 위해서는 진통제나 진통소염제가 효과가 있으며 근육이완제가
        통증의 경감에 도움이 되기도 한다. 하지 방사통이 있다고 해도 스테로이드의 사용은
        가급적 피하는 것이 좋으며 그 외에 항우울제등이 도움이 될 수 있다.

    3) 물리 치료
        열치료로는 냉찜질과 온열치료가 있으며 냉찜질은 급성 요통에서 국소부위의 부기를
        가라 앉히고 근육의 경련을 줄여 통증을 경감시키는 효과가 있다.
        온열치료는 국소부위에 열을 가하여 혈액순환과 근육의 유연성을 증가시켜 통증을
        줄여주는 방법으로 주로 만성 요통에 효과가 있다.
        표피에 열을 가하는 방법에는 Hot pack(찜질기), 적외선 치료 등이 있으며, 피부 깊숙히
        열을 가하는 방법에는 초음파 치료, 전기투열 치료 등이 있다.
        견인 치료도 많이 시행되는데 효과적인 견인을 위해서는 체중의 25%정도의 힘이 필요하며
        급성인 경우 어느정도 치료효과가 있지만 만성의 치료에는 효과가 거의 없다.
        경피적전기자극(TENS)도 치료로 이용되는데 치료근거는 ‘문 조절가설
        (Gate control theory)'이다. 즉 피부에 전극 패드를 붙여 말초신경에 전기자극을 가하면
        침이나 뜸과 마찬가지로 통증자극이 통과하는 문이 닫히면서 통증을 경감시킨다는 것이다.

    4) 척추 교정

    5) 통증클리닉 치료

    6) 보조기
        요추보조기나 콜셋이 통증경감과 조기재활에 도움이 되지만 장기간의 사용은 근육의
        위축과 유연성의 감소 등의 부정적인 효과가 더 많으므로 주의를 요한다.

    7) 운동치료 및 요통환자 관리
        요통환자를 치료해야 할 대상은 환자가 앓고 있는 요통이 아니고, 요통을 앓고 있는 환자인
        것이다. 또 요통은 치료하여 원인을 근본적으로 치유시키는 것이 아니고, 기능을 회복시켜서
        요통의 재발 없이 요통환자를 사회에 복귀시키는 것이다. 그러므로 요통은 원인병변의
        치유보다는 요통환자의 관리와 예방 차원에서 접근하여야 할 것이다.
        요통환자의 관리는 통증의 소실과 척추의 기능회복을 위하여 노력하는 것이다.
        요통환자의 관리에는 통증관리보다 기능회복이 더 중요한데, 척추의 기능회복을 위해서는
        역학적 요인을 개선시키는 조기활동, 운동 및 교육이 필요하다. 요통의 발생초기에는
        활동제한과 자세조절로서 역학적 요인의 작용을 억제하고, 이후에는 운동과 교육으로서
        역학적 요인으로부터 척추를 보호하는 것이 중요한 치료전략이다. 이러한 치료전략에
        합당한 것이 운동과 교육이다.


⊙ 운동치료
    운동치료는 척추의 기능에 관계하는 근육들을 신장(Stretching exercise) 및 강화
    (Strengthening exercise)시키는 것이 기본인데, 이를 위하여 굴곡운동(Flexion exercise),
    신전운동(Extension exercise) 및 등장성 강화운동(Isometric strengthening exercise)등을
    시행한다. 최근에는 여러 근육들이 조화롭게 협동수축을 하도록 하는 운동
    (Stabilization exercise)도 요통의 치료와 재발방지에 효과가 있다고 한다.
    또 유산소운동(Aerobic exercise)이나 스포츠운동을 적절히 시행하면 요통에 해롭지 않으며,
    치료에 도움이 된다고 한다. 요통의 정도와 병인의 양상 에 따라서 이러한 운동을 단독, 또는
    혼합하여 시행한다.

    1) 굴곡운동 (Flexion Exercise)
        요통환자에 전통적으로 시행하는 물리치료과정에 굴곡운동을 포함시켜서 많이 시행하고
        있다. 척추를 굴곡시키면 후관절에 압박이 감소되고 추간공이 확대되며, 굴곡운동이 복근과
        둔근을 강화시키고 요배근과 고관절 굴곡근을 신장시키므로 요통에 긍정적으로 작용한다.
        그러나 추간판의 내압이 상승되고 신경조직의 긴장이 증가되는 부정적인 작용도 있다.
        굴곡운동의 대표적인 방법은 William’s exercise인데, 이것은 Partial sit-up, Pelvic tilt 및
        Knee-to-chest 를 주로 시행하는 것이다.

    2) 신전운동(Extension Exercise)
        척추를 신전시키면 추간판 내압이 상승되지 않으면서 수핵이 전방으로 이동되고 신경근의
        긴장이 감소되며, 요배근을 효과적으로 강화하는 긍정적인 효과가 있다. 그러나 척추관을
        협착시키고 후관절을 압박하는 부정적인 작용도 있으므로 협착증이나 후관절증이 있는
        경우에는 적응이 안 된다.
        신전운동의 대표적인 방법은 McKenzie exercise인데, 이는 능동적으로 요배근을 강화하는
        운동이 아니고 수동적으로 허리를 신전시키는 운동이다. 요배근을 강화시키기 위한 능동적인
        신전운동은 엎드려 누워서 상체와 하체를 들어올리는 것이다.



    3) Stretching exercise
        척추와 하체의 유연성을 증가시켜서 척추에 역학적으로 이득이 되는 자세와 동작을 잘 할수
        있게 하는 운동이다. 바로 누워서 양무릎을 가슴으로 당기는 Bilateral knee to chest
        exercise 등을 시행한다.



    4) Strengthening exercise
        복근과 요배근을 주로 강화시키는 운동이다.



    5) Stabilization exercise
        Stabilization은 허리에 역학적인 위해를 가하지 않는 안전한 범위 내에서 적절히 활동할 수
        있도록 훈련하는 것이다. 즉, 척추의 Functional position을 연습하고 Functional range를
        훈련하여 요통환자가 통증에 적응하면서 기능이 회복되고 요통의 재발이 방지되게 한다.
        척추의 운동을 조절하는 중요한 근육인 복근과 요배근을 강화시켜서 “Dynamic abdominal
        bracing”을 하도록 하는 것이 Stabilization Training의 요점이다.



    6) Aerobic exercise
        유산소 운동(Aerobic exercise)은 많은 근육을 사용하면서 지속적으로 하는 저강도의
        운동인데, 걷기, 달리기, 줄넘기, 수영, 자전거 타기, 체조, 등산 등이 유산소운동에 해당된다.
         적절히 시행하는 이러한 운동은 요추질환에 해롭지 않으며, 척추의 근육강화, 추간판의
        영양개선, 척추의 기능 향상, 요통의 치료와 예방 및 기분전환과 전신건강의 개선 등에
        효과가 있다고 한다.

    요통환자가 운동을 할 때는 항상 요추역학적인 자세와 동작을 유지해야 하는데, 배에 힘을
    주고 무릎이 약간 굴곡된 자세를 유지하면서 부드러운 동작으로 해야 하며, 척추가 신전되거나
    많이 굴곡되는 자세는 피하고, 순발력이 필요한 동작이나 척추에 충격이 가해지는 동작은
    피해야 한다. 운동 중에 증상이 나타나면 운동을 중단해야 하며, 운동 후에 증상이 악화되면
    다음에는 운동량을 줄이고 더 가볍게 해야 한다.


급성요통의 운동치료

 

통증이 심한 경우에는 안정이 필요하므로 운동치료가 적용되지 않는다. 몇일 동안의 안정 이후에 심한 통증이 좀 완화되면 운동과 조기활동이 회복을 돕고 장애상태를 감소시키는 효과가 있으며, 급성 요통에도 운동치료가 요통의 재발과 요통의 만성화를 방지한다는 주장이 많이 있다. 미국의 요통 치료지침(United States Agency for Health Care Policy and Research)에 의하면 급성 2주 이내에도 걷기, 자전거 타기, 수영 등 가벼운 운동을 해도 된다고 한다.
운동 방법에 따른 치료효과의 차이는 아직 연구결과가 애매하고, 굴곡운동이나 신전운동의 어느 것이 급성요통의 치료에 효과 있다는 증거는 없으나 신전운동이 더 효과가 있다는 보고가 상당히 있고, McKenzie운동이 급성 요통에 단기간의 효과가 있다는 믿을 만한 보고가 있다.


만성요통의 운동치료

 

운동치료는 주로 만성 요통의 치료, 재활 및 예방에 적용된다. 여러 연구보고에 의하면 운동치료는 만성 요통 환자를 정상생활과 업무로 회복시키는데 도움이 되는 것이 확실하며, 일반의사에 의한 통상적인 치료보다 운동치료가 더 효과 있다는 확실한 증거가 있다고 한다.
운동방법에 따라 어떤 것이 더 효과가 있는지 아직 애매하며, 특정한 운동 방법이 더 효과 있다는 증거가 없다. 특히 굴곡운동과 신전운동의 어느 것이 더 효과가 있는지 만성 요통에서는 더 애매하다. 적극적인 강화운동이 통증 감소와 기능 향상에 더 효과가 있다는 보고가 많으나 강력한 증거는 없으며, 강화운동이 다른 치료보다 더 이득이 없다는 보고도 있다.


요통의 예방

 

요통은 호전되어도 2년 이내에 재발할 가능성이 60%나 된다고 하므로 치료와 동시에 재발방지를 위한 노력도 중요한데, 다른 질병과 같이 요통도 예방이 최선이며, 대부분의 요통은 예방이 가능하다. 이를 위해서는 역학적인 요추관리, 적당한 운동과 활동, 양호한 전신건강과 적응성 및 건강한 정신사회적인 상태가 필요하다. 그래서 요통의 예방에는 운동과 교육이 효과적이다.
교육으로서 일상생활, 작업, 운동 등 모든 활동에 역학적인 자세와 동작에 어긋나지 않도록 하는 것이 요통의 예방과 재발방지의 기본이다. 또 운동부족으로 인한 요통이 흔하므로 무리하지 않고 규칙적으로 시행하는 적당한 운동과 활동이 허리건강유지에 매우 중요하다. 그러므로 허리건강에 도움이 되는 운동방법과 요령을 배워서 운동을 습관화하고, 양호한 전신건강을 유지하고 신체적응성을 키우는 것도 요통의 예방에 많은 도움이 된다. 또 불안한 정신상태이거나 사회적이나 심리적인요인이 있으면 이를 해결하는 것이 요통의 예방과 재발방지에 매우 중요한 경우가 많다.

수술적 치료

 

요통환자에서 수술적 치료가 필요한 경우는 크게 두 가지 범주이다.
첫 번째는 병적 요통상태가 유발된 척추 질환으로 대표적인 경우가 허리 디스크나 척추관 협착증이 심해서 보존적인 치료로 증상의 호전이 없는 경우이다. 이때의 증상은 요통보다는 다리가 저리고 아픈 증상이 주 증상이다. 또한 추간판 내장증 등과 같이 요통의 증상이 주 증상이면서 보존적 치료에 실패한 경우도 수술적 치료가 필요하다.
두 번째는 척추전방 전위증(Spondylolisthesis)과 같은 불안정한 척추이다. 척추의 불안정성을 가져오는 경우도 다양한데 이때에도 보존적 치료 실패 시 수술적 치료가 필요하다. 수술적 방법으로는 최근 다양한 치료법이 시행되고 있는데 크게 허리디스크와 척추관 협착증에서 신경을 풀어주는 신경 감압술(decompression)과 불안정한 척추를 안정화 시키는 수술법으로, 대표적인 척추 유합술(Spine Fusion)로 대별된다.
어떤 경우든 수술적 치료의 적응증을 판단하는 것이 매우 중요한데 기존의 척추 수술의 경우 수술적 치료로 얻는 것이 있는 반면 중요한 척추 구조의 일부를 절개하므로 생기는 잃는 점도 있기 때문이다. 이런 점을 극복하기 위하여 다양한 수술적 접근법이 시도되고 있는데 최근 최소 침습 척추수술(Minimally invasive spine surgery)의 개념으로 척추 주위의 근육 인대 등의 손상을 최소화 하면서 척추내 병변에 대한 수술을 시행하는 것이다. 내시경이나 미세 현미경 등을 이용한 디스크 수술 및 최소 절개를 이용한 척추 유합술이 시행되며 미세기구나 광학렌즈 시스템 등 첨단 의료기기의 도움으로 그 영역 또한 확대되는 추세이다. 이러한 최소 침습수술의 장점은 정상적인 척추 구조물은 보호하며 'Target'화된 병변 부위만을 제거ㆍ치료하므로 수술 후의 회복 및 재활이 빠르며 장기 추시시 발생 될 수 있는 합병증을 최소화하는 것이다.
그러나 심한 척추관 협착증이나 척추 변형에 의한 질환에는 적절한 치료를 위해 광범위한 감압술 등이 필요하므로 최소 침습적 시술이 다 적용되지는 않는다. 즉 최소 침습적 수술이 최소한의 치료를 의미하는 것은 아니며 최대한의 치료를 지향하며 이를 위해서는 적응증에 맞는 적절한 치료법을 선택하는 것이 중요하다.
척추 유합술을 포함한 수술적 치료의 성공률은 대략 70~80%이상이며,적절한 적응증에 대해서는 ‘Gold standard'로 여겨지기도 한다. 그러나 기본적으로 가동성인 척추 분절의 운동성을 살리기 위해 최근 척추에도 인공디스크 전치환술(Total disc replacement)등의 치료가 시행되며 미국에서도 임상시험을 거쳐 내년에 FDA 공인을 눈 앞에 두고 있다.
즉 수술적 치료에서도 기존의 단점을 극복하면서 최선의 치료효과를 거둘 수 있는 새로운 시도가 많으며 이는 ‘병적 척추 질환’을 가진 환자들에게 새로운 희망이 될 것으로 기대된다.



 

참고도서
  - 대한 정형외과 학회 ; 정형외과학. 제5판. 최신의학사. 1999
  - Frymoyer JW ; The Adult Spine. 2nd ed. New York Raven Press Ltd 1997
  - McKenzie R ; Treat your own back. 4th ed, Waikanae, Spinal Publications Ltd. 1985
  - S. Terry Canale : Campbell's Operative Orthopaedics, Tenth Edition
  - 석세일 ; 척추외과학. 최신의학사 2004
  - 김홍태 ; 요통환자의 관리와 요통의 예방. 대한 척추외과학회지. 제11판 4호
  - 이춘성 ; 요통환자의 외래관리. 대한의사협회지 제43권 제9호